천안시청소년재단 지정기탁신청서

□ 해당하는 사항에 v 표시를 합니다.

1. 기탁자 정보

개인 □     개인사업자 □     법인 □     단체 □

성명(사업자/법인/단체명)

주민등록번호(사업자등록번호)

주소

대표자

담당자성명/연락처/이메일주소

2. 기탁내용

기탁종류

기부금 기탁 □

물품 기탁 □

지정기탁기관

재단법인 천안시청소년재단

지정기탁사유

천안시청소년재단을 통한 청소년의 건전한 성장과 역량개발, 복지향상 지원

사용목적 및 용도

청소년 교육·문화 체험활동 등 복지증진 및 보호·상담에 관한 사업 지원

기탁금(품) 내용

기부금

금                    원(금                    원)

물품 기탁

물품명

수량

기부가액

금                    원(금                    원)

기부가액에 대한 관련자료(구매영수증, 세금계산서 또는 원가계산서 등)를 첨부

「기부금품의 모집·사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」제5조제2항 단서에 따라 상기금품을 지정기탁합니다.

20     년       월       일

신청인(기탁자)                     (서명 또는 직인)

※ 제출방법 : 신청서 작성 후 스캔본 e-mail 발송 또는 원본 사무국 제출 → 재단 담당자 통화 후 전용계좌 입금

- e-mail: cayf@cayf.or.kr / 연락처: 041-523-0924 / 제출처: 천안시 동남구 중앙로 111, 2층(사무국)

- 전용계좌: 농협 301-0352-9763-91 재)천안시청소년재단

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

천안시청소년재단(이하 재단)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 기부금영수증의 발급, 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공 등과 관련된 서비스제공이 불가합니다.

1. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별     정보(이하 “개인정보” 라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 ■ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 재단

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 재단에서 처리하는 기부금 관련 업무(발급ㆍ기부 내역제공 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(사업자번호, 법인등록번호), 연락처, 주소, 이메일, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안
2. 기타 : 재단이 정한 보존기간동안

2. 본인은 재단 이「개인정보 보호법」제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는것에 대하여     ■ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 및 이용 목적 : 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안
2. 기타정보 : 재단이 정한 보존기간 동안

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 안내를 받았으며, 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20      년       월       일

＊신청인(기탁자)                    (서명 또는 직인)

재단법인 천안시청소년재단 귀중

첫 번째 칸 숫자 금액 기재

(ex.1,000,000)

두 번째 칸 한글 금액 기재

(ex. 일백만원)

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(ex.1,000,000)

두 번째 칸 한글 금액 기재

(ex. 일백만원)