[별지 제4호서식]

천안시청소년복합커뮤니티센터 시설 사용료 반환 신청서
구 분	□ 시설 사용료 반환
신 청 인	성 명 (단체명)		생년월일 (사업자번호)
	주 소		전화번호 (연락처)
반환내용	사용시설
	사용기간
	반환신청 사 유
	납부금액		납부일
	예 금 주 (신청인)		은행명
	계좌번호
「천안시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례」제16조에 따라 위와 같이 시설 사용료·수강료를 반환 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 천안시장 (천안시청소년복합커뮤니티센터) 귀하